Hólyag gyulladás
A női hólyaghurut diagnózisa és terápiája
Nem komplikált, ún. „banális” hólyaghurut
Bevezetés
Az akut bakteriális hólyaghurut (ún. banális hólyaghurut) a hólyag nyálkahártya invazív gyulladását jelenti. Leggyakrabban ivarérett korú nőkön fordul elő, sokszor összefügg a szexuális aktivitással. A nők 25-30 %-nál életük során legalább egyszer jelentkezik ilyen hólyaggyulladás. A hólyaghurut jól reagál számos antibiotikumra, és az esetek többségében ritkán jelentkezik újra. Sajnos vannak bakteriális hólyaghurutok, melyek évente 2x-3x, vagy még többször is jelentkezhetnek. A hólyaghurut ismeretének a gyakorló orvosok szempontjából külön jelentősége van, mivel a betegek először a háziorvosokat keresik fel panaszaikkal.
A legtöbb esetben a fertőzés kórokozója a vastag bélben található baktérium. (1. Táblázat) A húgycső külső nyílása a végbélnyíláshoz közel helyezkedik el. Ezen kívül a női húgycső relatív rövid (2-4 cm hosszú). Mindkét anatómiai tényező hozzájárul a retrográd fertőzés kialakulásához. A vagina bejáratánál, a húgycső közelében megtelepednek a baktériumok, szorosan kötődve a hüvely nyálkahártyájához. A hüvely nyálkahártyájának rendellenességei, a hüvely baktérium flórájának megváltozása is elősegíti a kóros baktériumok megtelepedését.
Akut nem komplikált hólyaghurut kórokozói
Személyi higiéné
A nem megfelelő tisztálkodás, a székelés után WC papírral történő végbéltisztításkor a törlés helytelen iránya, a hüvelybemenet tisztításának elmaradása egyaránt elősegíti a fertőzés kialakulását.
Szexuális vonatkozások
Régóta ismeretes az ún. „mézeshetek” hólyaghurut, mely az aktív szexuális élet következtében alakul ki. Ezt erősíti meg több tanulmány, mely megállapítja, hogy az apácáknál 10x-15x kevesebbszer fordul elő a hólyaghurut, mint a normál populációban.
Fogamzásgátlás
A pesszárium, vagy a spermicid zselék használata is fokozhatja a fertőzés lehetőségét. A szájon keresztül szedett fogamzásgátlók nem befolyásolják a fertőzés kialakulását.
Klinikai tünetek
A táblázatban felsorolt tünetek a fertőzés súlyosságától függően mértékükben változhatnak, de a panaszok alapján a diagnózis felállítása általában nem okoz problémát.
- fájdalmas, gyakori vizelés
- gyakori vizelési inger (tenezmus)
- kis mennyiségű, gyakori vizeletürítés
- suprapubikus, hólyagtáji fájdalom,
- alhasi disz komfort
Anamnézis
Az anamnézis felvétele során rendkívül fontos
- urológia kórelőzmény (fejlődési rendellenességek, köves megbetegedések, daganatok, cystokele, stb.)
- korábbi hólyaghurutok száma ( évente 2-3 hólyaghurut már komplikált esetnek számít!)
- nőgyógyászati betegség
- cukorbetegség
- veseelégtelenség
- egyéb súlyos megbetegedés
Laboratóriumi diagnózis
A vizelet üledék vizsgálat minden esetben ajánlott. Első vizeletvizsgálat ún. középsugárból történik.
Vizelet gyors-teszt (Stick-teszt): első vizsgálatra alkalmas, de pontossága nem éri el a mikroszkópos üledék vizsgálatot.
Nitrit pozitív: bakteriuria
Fehérvst. pozitív: piuria
Vörösvvst. poz.: haematuria
Vizelet üledék
Mikroszkópos vizsgálat alapvető fontosságú és pontos eredményt ad. A nem komplikált hólyaghurut vizelet üledék leletei:
piuria: 8-10 fvst. vagy zsúfolva fvst.-el
haematuria: 8-10 vvs. vagy zsúfolva vvst.-el.
bakteriuria: 102 csíraszám/ml felett
Vizelettenyésztés és antibiotikum rezisztencia.
Akut, nem komplikált bakteriális hólyaghurut kórokozója E. coli, mely a legtöbb antibiotikumra érzékeny ezért kezdeti és ellenőrző vizelettenyésztést általában nem szükséges végezni (ugyanis nem költségarányosak ezek a vizsgálatok)
Mikor végezzünk vizelettenyésztést?
Vizelettenyésztés javasolt
- nem egyértelmű diagnózis (tünetek, vizelet üledék alapján)
- 7 napon túl gyulladásos tüneteket észlelünk
- terhesség esetén
- 65 év felett
- cukorbetegség, azotaemia esetén
- Differenciál diagnózis
- Akut pyelonephritis
A hólyaghurut elkülönítendő az akut pyelonephritistől, melyre jellemző:
- láz
- borzongás
- deréktáji fájdalom
- üledékben fvst., vvst., baktérium
- A hólyag bakteriális gyulladása felszálló fertőzés útján pyelonephritist okozhat. Vesico-ureterális reflux esetén a fertőzés veszélye fokozódik. Ilyenkor keveredhet a hólyaghurut és vesemedence gyulladás klinikai képe.
Húgycső szindróma és hüvelygyulladás
Az akut bakteriális cystitis elkülönítendő a vizelési panaszokat okozó, egyéb gyulladásos betegségektől az ún. húgycső szindrómától és a hüvely gyulladásától. Ezekben az esetekben hiányzik a hólyagtáji fájdalom és a piuria sem jellemző. Ilyenkor speciális tenyésztéses vizsgálatok szükségesek a húgycsőből (chlamydia, mycoplasma, herpes, stb.) és a nőgyógyászati vizsgálat során ún. kenetből is kimutatható a kórokozó.(baktériumok, gomba, trichomonas, stb.)
Terápia
Antibiotikum választás, kezelés időtartama
Akut cystitisben a bakteriális kórokozó kitenyészthető, de az ún. nem komplikált, banális esetekben nem szükséges a tenyésztés. A fertőzést leggyakrabban E. coli okozza, mely a rendelkezésre álló antibiotikumok többségére érzékeny.
FONTOS!
A tünetek, anamnézis, vizeletvizsgálatok alapján dönthetjük el, hogy a hólyaghurut
- ún. „banális” hólyaghurut (első bakteriális fertőzés, negatív anamnézis)
- komplikált hólyaghurut (urológiai kő, vagy egyéb betegség, diabetes, terhesség, azotaemia, 65 év felett)
- visszatérő hólyaghurut (relapsus vagy perzisztáló fertőzés)
A diagnózis meghatározza, hogy milyen további vizsgálatokra, illetve consiliumokra van szükség. Ugyanakkor a terápiánál, illetve az antibiotikumok kiválasztásánál is figyelembe kell vennünk a kórelőzményt és a korábbi vizsgálati eredményeket!
Az ún.”banális” bakteriális hólyaghurut jól kezelhető a háziorvosi gyakorlatban.
A komplikált és a recidiváló esetekben a vizelet tenyésztése, antibiotikum rezisztencia vizsgálata elengedhetetlen. Ezen betegek részletes urológia kivizsgálása szükséges!
Visszatérő hólyaghurut
A legtöbb visszatérő húgyúti fertőzés esetében új fertőzésről van szó.(reinfekció) Ilyen esetekben a fertőzést megindító baktérium nem a húgyútakból származik. A húgyutakban ismételten felbukkanó azonos baktérium esete (tisztázatlan bakteriuria) nem általános és mindig részletes urológiai kivizsgálást indokol.
A reinfekció és a tisztázatlan bakteriuria elkülönítése nagyon fontos, mert mindkét esetben hosszantartó, célzott antibiotikus kezelés szükséges, de a tisztázatlan bakteriuria okozta fertőzések esetében azonosítani kell a fertőzés anatómiai, urológiai okát és azt sebészileg meg kell szüntetni.
A bármilyen vizeletelfolyási zavar elősegíti az ismételt fertőzés kialakulását és csökkenti az antibiotikus kezelés hatékonyságát.
A fogamzásgátlásra használt spermicid anyagok emelik a fertőzés kialakulásának kockázatát és az E. coli hüvely nyálkahártyába történő megtelepedését segítik elő.
Postmenopausaban gyakori a reinfekció. A hólyag és méhsüllyedés következtében a hólyag nem tud teljesen kiürülni és visszamaradó, pangó vizelet hajlamosít a fertőzésre. Ösztrogén hiány következtében a normál hüvely flóra károsodik és uropathogén kórokozok jelennek meg. Ösztrogén pótlása után visszaáll az eredeti lactobactok által kialakított hüvely flóra és csökken a fertőzés lehetősége.
Az egészséges nőknél a reinfekció miatt ritkán szükséges kiválasztásos urographia.
A kiválasztásos urographia, szükséges azon betegeknél, ahol az alábbi rizikó faktorok vannak jelen:
- ismeretlen eredetű vérvizelés
- obstruktív tünetek
- neurogén hólyag
- vesekő
- vizeletes sipoly
- diabetes
- A komplikált, recidív, nem egyértelmű hólyaggyulladás esetén a hólyag tükrözése ad pontos információt. Akut gyulladás alatt nem javasolt a tükrözés.
Visszatérő hólyaghurut csoportosítása (Stamey szerint)
- Első fertőzés 80 % Escherichia coli okozza. Számos antibiotikumra jól reagál. Háziorvosi praxisban jól kezelhető.
- Relapsus Antibiotikus kezelés befejezése után az eredeti kórokozó tenyészik ki.
- Ún. komplikált eset, melyet anatómiai eltérések okozhatnak.
- Tenyésztés, rezisztencia, urológiai ill. gynecologiai. cons. javasolt.
- Tisztázatlan bakteriuria Folyamatos, hosszantartó antibiotikum adása ellenére nem szűnik meg a gyulladás. Oka antibiotikum rezisztencia, vagy egyéb urológia ok (fertőzött kő, fejlődési rendellen., stb.)
- Részletes urológia kivizsgálás javasolt. (UH, urographia, cystoscopia, stb.)
- Reinfekció Bakterológia tenyészetben más-más kórokozó. Kezelése ua., mint az első fertőzéskor.
- Háziorvosi praxisban jól kezelhető.
A visszatérő hólyaghurut kezelésének algoritmusa
Terápia
A visszatérő hólyaghurut kezelésének algoritmusát sematikusan ábrázoljuk a következő táblázatban.
Hatékony gyógyszeres kezelés
Nagy számban léteznek szájon keresztül szedhető baktérium ellenes gyógyszerek, amelyek minimális mellékhatással rendelkeznek (a normális bél és hüvely flórát alig károsítja)
A leggyakrabban alkalmazott antibiotikumok hatékony dózisait és a kezelés időtartamát táblázatban tüntetjük fel.
Alacsony dózisú profilaxis
A visszatérő fertőzések 95 %-ban az antibakteriális profilaktikus kezelés hatékony. A kezelés kis dózisú, antibakteriális gyógyszeres kezeléssel történik 6-12 hónapon keresztül. A gyógyszer lefekvés előtt kerül bevételre. Amennyiben a profilaxis alatt akut gyulladás alakul ki vagy a profilaxishoz használt gyógyszert vagy másik gyógyszert teljes terápiás dózisban adjuk. Az akut gyulladás lezajlása után visszatérünk a profilaxisra.
Közösülés utáni profilaxis
A közösülést megelőzően vagy a közösülést követően is használhatjuk a fent említett gyógyszereket, hogy elkerüljük az ún. „mézes hetek ” hólyaghurut kialakulását.
Beteg által megkezdett intermittáló terápia
- Állandó baktériumürítés
- Állandó baktériumürítés sebészetileg kezelhető, leggyakoribb okait soroljuk fel következő táblázatban. Részletes urológia kivizsgálás iv. urographia, cystoscopia, esetleg CT, baktériumtipizálás segíti elő a diagnózist. A gyulladást fenntartó ok sebészi megszüntetésével a bakteriuria felszámolható.
- Sebészetileg kezelhető perzisztáló bakteriuria okai
- Fertőzött kövek
- Egyoldali fertőzött zsugorvese
- Ureter duplex, ektópiás ureter
- Idegentest
- Húgycső diverticulum, gyulladt paraurethralis cysta
- Egyoldali spongya vese
- Gyulladt uretercsonk (vese eltávolítás után)
- Urachus gyulladás
- Papilla necrosis
- Hólyag melletti tályog vagy a hólyag sipoly
Össszegzés
A nők banális és komplikált hólyaghurutjával gyakran találkozunk. A hüvely bejáratában és a húgycső körül megtelepedő E. coli csoportba tartozó baktériumok könnyen okoznak fertőzéseket, különösen a sexuálisan aktív nőknél.
A gyakorló orvosnak az első diagnózis megállapításánál gondolni kell a komplikációkat okozó körülményekre (pyelonephritis, anatómia eltérések, stb.) vagy a hasonló tüneteket okozó egyéb nőgyógyászati, urológiai megbetegedésekre (vaginitis, urethritis, stb.)
A pontos diagnózis megállapítása után a női hólyaghurut hatékonyan kezelhető teljes dózisú antibakteriális kezeléssel. A visszatérő gyulladások esetén jól alkalmazható a coitus előtti/utáni profilaxis, az elhúzódó szupressziós kezelés és a beteg által megkezdett, az orvos által ellenőrzött antibiotikus kezelés.